介護保険の各種申請書

2018年4月2日

要介護認定に関すること

介護保険(要介護認定・要支援認定)申請書(235KB)

2号被保険者同意書(22KB)

介護保険認定申請取下申出書(30KB)

 

介護保険の資格に関すること

介護保険被保険者証等再交付申請書(38KB)

介護保険施設入所・退所連絡票(37KB)

介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票(36KB)

介護保険住所地特例適用・変更・終了届(40KB)

 

保険給付に関すること

介護保険負担限度額認定申請書(57KB)

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(39KB)

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書(43KB)

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 (小規模多機能型居宅介護)(41KB)

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(看護小規模多機能型居宅介護)(41KB)

居宅介護(予防)福祉用具購入費事前申請書(42KB)

居宅介護(予防)福祉用具購入費支給申請書(47KB)

居宅介護(予防)住宅改修費事前申請書(81KB)

居宅介護(予防)住宅改修費支給申請書(46KB)

軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付確認依頼書 (32KB)

過誤申立依頼書(45KB)

認定有効期間の半数を超える短期入所サービス利用に関する報告書(46KB)

 

その他

委任状(26KB)

介護保険に関する書類の送付先変更申請書(47KB)

事故等報告書(30KB)

感染症等に係る報告書(25KB)

お問い合わせ

介護保険課
電話:0276-72-4111