介護事業者向け第1号事業者の指定等に関する各種申請書

2018年1月5日

指定更新手続きについて


平成27年3月31日において、都道府県から介護予防訪問介護及び、介護予防通所介護の指定を受けていた事業者は、平成27年4月1日から平成30年3月31日までの3年間はみなし指定となっており(「地域における医療及び介護の総合的な確保を推進するための関係法律の整備等に関する法律」附則第13条)、平成30年3月31日をもって指定の有効期間が終了となります。

また、平成27年4月1日以降に都道府県から指定を受けた事業者につきましても、館林市介護予防・日常生活支援総合事業における指定第1号事業者の指定等に関する要綱第4条(指定の有効期間)に「法第115条の45の6第1項に規定する指定事業者の指定の有効期間は、施行規則第140条の63の7の規定により館林市高齢者福祉計画・第6期介護保険事業計画の最終年度までとする。」と定められていることから、指定の有効期間は平成30年3月31日までとなります。
そのため、平成30年4月1日以降指定するためには、更新手続きが必要となりますので、「館林市介護予防・日常生活支援総合事業におけるみなし指定事業所及び第1号事業者の指定更新等について」のとおり受付事務を行います。

 

館林市介護予防・日常生活支援総合事業におけるみなし指定事業所及び第1号事業者の指定更新等について(1MB)

(指定申請書作成前に、必ずご一読ください)

 

以下「館林市介護予防・日常生活支援総合事業におけるみなし指定事業所及び第1号事業者の指定更新等について」より抜粋

 

更新手続き

(1)受付期間 1月15日(月曜日)~2月28日(水曜日)
(2)提出方法 持参又は郵送
(3)提出場所 郵便374‐8501 館林市城町1番1号 館林市役所保健福祉部高齢者支援課地域包括ケア推進係
(4)提出部数 1部


申請書類一覧

・訪問型サービス
(1)館林市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定更新申請書(別記様式第3号)(53KB)
(2)第1号事業者(訪問型サービス)の指定に係る記載事項(付表1)(58KB)

(3)申請者の定款、寄付行為等及びその登記事項証明書又は履歴事項全部証明書

(4)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)(25KB)

(5)管理者経歴書(参考様式2)(25KB)
(6)サービス提供責任者経歴書(参考様式2)(25KB)
(7)事業所の平面図等(参考様式3)(22KB)

(8)運営規定
(9)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式4)(24KB)
(10)
当該申請に係る事業に係る資産の状況
(11)介護保険法第115条の45の5第2項の規定に該当しない旨の誓約書(参考様式5)(60KB)
(12)役員・管理者名簿(参考様式6)(28KB)
(13)館林市介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書(別記様式第7号)(52KB)

(14)介護予防・日常生活支援総合事業費等算定に係る体制等状況一覧表(別紙1‐1)(97KB)
(15)館林市介護予防・日常生活支援総合事業(訪問型サービス)の指定(更新)に係る必要書類一覧(38KB)

 

・通所型サービス

(1)館林市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定更新申請書(別記様式第3号)(52KB)
(2)第1号事業者(通所型サービス)の指定に係る記載事項(付表2‐1)(105KB)
(3)事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項(付表2‐2)(53KB)
(4)申請者の定款、寄付行為等及びその登記事項証明書又は履歴事項全部証明書
(5)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)(25KB)
(6)管理者経歴書(参考様式2)(25KB)
(7)生活相談員経歴書(参考様式2)(25KB)
(8)事業所の平面図等(参考様式3)(22KB)
(9)運営規定
(10)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式4)(24KB)
(11)当該申請に係る事業に係る資産の状況
(12)介護保険法第115条の45の5第2項の規定に該当しない旨の誓約書(参考様式5)(60KB)
(13)役員・管理者名簿(参考様式6)(28KB)
(14)館林市介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書(別記様式第7号)(52KB)
(15)介護予防・日常生活支援総合事業費等算定に係る体制等状況一覧表(別紙1‐1)(97KB)
(16)館林市介護予防・日常生活支援総合事業(通所型サービス)の指定(更新)に係る必要書類一覧(61KB)

 

 

新規申請


館林市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定申請書(55KB)

第1号事業者(訪問型サービス)の指定に係る記載事項(57KB)

第1号事業者(通所型サービス)の指定に係る記載事項(57KB)

第1号事業者(通所型サービス)(2単位目以降)(72KB)

事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項(52KB)

館林市介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書(52KB)

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(介護予防訪問介護相当サービス・介護予防通所介護相当サービス)(50KB)

介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割合に係る割引率の設定について(31KB)

 

変更・廃止・休止・再開申請


 館林市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者廃止・休止・再開届出書(35KB)

 

指定(更新)に係る必要書類一覧表


館林市介護予防・日常生活支援総合事業(訪問型サービス)の指定(更新)に係る必要書類一覧(38KB)

館林市介護予防・日常生活支援総合事業(通所型サービス)の指定(更新)に係る必要書類一覧(61KB)

 

 

※参考様式


従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)(25KB)

経歴書(参考様式2)(25KB)

事業所の平面図・概要図(参考様式3)(22KB)

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式4)(24KB)

介護保険法第115条の45の5第2項の規定に該当しない旨の誓約書(参考様式5)(60KB)

役員・管理者名簿(参考様式6)(28KB)

 

介護職員処遇改善計画書について


 

処遇改善加算を取得する場合については、取得しようとする月の2か月前の末日(年度当初から取得の場合、前年度の2月末日)までに、下記の計画書を提出する必要があります。

 

提出書類

介護職員処遇改善計画書(別紙様式2)(76KB)

介護職員処遇改善計画書(指定権者内事業所一覧表)(添付書類1)(71KB)※法人単位で事業所が複数の場合

介護職員処遇改善計画書(届出対象都道府県内一覧表)(添付書類2)(56KB)※法人単位で他県に事業所がある場合

介護職員処遇改善計画書(都道府県状況一覧表)(添付書類3)(72KB)※法人単位で2つ以上の指定権者にまたがる場合

お問い合わせ

高齢者支援課
電話:0276-72-4111