介護事業者向け第1号事業者の指定等に関する各種申請書

2017年9月26日

みなし指定について


平成27年3月31日の時点で、都道府県から介護予防訪問介護及び介護予防通所介護の指定を受けていた事業者は、総合事業の指定をうけたものとみなすため、指定申請の手続きが不要です。(ただし、みなし指定を拒否した場合を除く)

みなし指定の有効期間は平成30年3月31日までです。指定内容や加算算定などに変更があった場合は、都道府県と本市の両方に各種書類を提出してください。

 

更新申請

館林市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定更新申請書(52KB)

変更・廃止・休止・再開申請

館林市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者変更届出書(40KB)

館林市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者廃止・休止・再開届出書(35KB)

 

 

平成27年4月1日以降に都道府県から指定を受けた事業者


新たに本市の指定を受けるために、以下の必要書類を提出してください。

 

新規申請

館林市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定申請書(55KB)

第1号事業者(訪問型サービス)の指定に係る記載事項(57KB)

第1号事業者(通所型サービス)の指定に係る記載事項(57KB)

第1号事業者(通所型サービス)(2単位目以降)(72KB)

事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項(52KB)

館林市介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書(52KB)

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(介護予防訪問介護相当サービス・介護予防通所介護相当サービス)(50KB)

介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割合に係る割引率の設定について(31KB)

 

 

指定(更新)に係る必要書類一覧表


指定(更新)に係る必要書類一覧表(訪問型サービス)(121KB)

指定(更新)に係る必要書類一覧表(通所型サービス)(119KB)

 

 

参考様式


従業者の勤務体制及び勤務形態一覧(参考様式1)(12KB)

経歴書(参考様式2)(27KB)

事業所の平面図・概要図(参考様式3)(11KB)

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式4)(11KB)

介護保険法第115条の45の5第2項の規定に該当しない旨の誓約書(参考様式5)(26KB)

役員・管理者名簿(参考様式6)(14KB)

お問い合わせ

高齢者支援課
電話:0276-72-4111