介護事業者向け第1号事業者の指定等に関する各種申請書

2018年9月25日

新規申請


指定を受けようとする日の前々月の15日までに申請を行ってください。

 

訪問型サービス

  1. 館林市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定申請書(別記様式第1号)(57KB)
  2. 第1号事業者(訪問型サービス)の指定に係る記載事項(付表1)(57KB)
  3. 申請者の定款、寄付行為等及びその登記事項証明書、又は履歴事項全部証明書
  4. 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)(32KB)
  5. 管理者経歴書(参考様式2)(25KB)
  6. サービス提供責任者経歴書(参考様式2)(25KB)
  7. 事業所の平面図等(参考様式3)(22KB)
  8. 運営規定
  9. 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式4)(24KB)
  10. 当該申請に係る事業に係る資産の状況
  11. 介護保険法第115条の45の5第2項の規定に該当しない旨の誓約書(参考様式5)(60KB)
  12. 役員・管理者名簿(参考様式6)(28KB)
  13. 館林市介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書(別記様式第7号)(52KB)
  14. 介護予防・日常生活支援総合事業費等算定に係る体制等状況一覧表(別紙1‐1)(71KB)
  15. 館林市介護予防・日常生活支援総合事業(訪問型サービス)の指定(更新)に係る必要書類一覧(58KB)

 

 通所型サービス

  1. 館林市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定申請書(別記様式第1号)(57KB)
  2. 第1号事業者(通所型サービス)の指定に係る記載事項(付表2‐1)(105KB)
  3. 事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項(付表2‐2)(53KB)
  4. 申請者の定款、寄付行為等及びその登記事項証明書、又は履歴事項全部証明書
  5. 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)(32KB)
  6. 管理者経歴書(参考様式2)(25KB)
  7. 生活相談員経歴書(参考様式2)(25KB)
  8. 事業所の平面図等(参考様式3)(22KB)
  9. 運営規定
  10. 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式4)(24KB)
  11. 当該申請に係る事業に係る資産の状況
  12. 介護保険法第115条の45の5第2項の規定に該当しない旨の誓約書(参考様式5)(60KB)
  13. 役員・管理者名簿(参考様式6)(28KB)
  14. 館林市介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書(別記様式第7号)(52KB)
  15. 介護予防・日常生活支援総合事業費等算定に係る体制等状況一覧表(別紙1‐1)(71KB)
  16. 館林市介護予防・日常生活支援総合事業(通所型サービス)の指定(更新)に係る必要書類一覧(61KB)

 

変更・廃止・休止・再開・更新申請等


変更届は変更のあった日から10日以内に提出してください。
業費算定に係る体制等の変更においては変更する前々月の15日までに提出してください。

廃止・休止をする場合は、廃止・休止の1か月前までに提出してください。
再開する場合は、再開した日から10日以内に提出してください。

館林市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者変更届出書(別記様式第4号)(40KB)

館林市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者廃止・休止・再開届出書(別記様式第5号)(35KB)

館林市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定更新申請書(別記様式第3号)(53KB)

介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割合に係る割引率の設定について(別紙2)(32KB)

 

指定(更新)に係る必要書類一覧表


館林市介護予防・日常生活支援総合事業(訪問型サービス)の指定(更新)に係る必要書類一覧(38KB)

館林市介護予防・日常生活支援総合事業(通所型サービス)の指定(更新)に係る必要書類一覧(61KB)

 

参考様式(新規・更新・変更・廃止・休止・再開申請提出用)

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)(32KB)

経歴書(参考様式2)(25KB)

事業所の平面図・概要図(参考様式3)(22KB)

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式4)(24KB)

介護保険法第115条の45の5第2項の規定に該当しない旨の誓約書(参考様式5)(60KB)

役員・管理者名簿(参考様式6)(28KB)

訪問介護員養成研修初任者課程修了者実務経験証明書(参考様式7)(42KB)

設備・備品等一覧表(参考様式8)(30KB) 

 

介護職員処遇改善計画書について


処遇改善加算を取得する場合については、取得しようとする月の2か月前の末日(年度当初から取得の場合、前年度の2月末日)までに、下記の計画書を提出する必要があります。

 

提出書類

介護職員処遇改善計画書別紙様式(別紙様式2)(76KB)

介護職員処遇改善計画書(指定権者ない事業所一覧表)(添付書類1)(71KB) ※法人単位で事業所が複数の場合

介護職員処遇改善計画書(届出対象都道府県内一覧表)(添付書類2)(56KB) ※法人単位で他県に事業所がある場合

介護職員処遇改善計画書(都道府県状況一覧表)(添付書類3)(72KB) ※法人単位で2つ以上の指定権者にまたがる場合

 

介護職員処遇改善実績報告書について


各事業年度における最終の加算の支払いがあった月の翌々月の末日までに、介護職員処遇改善実績報告書を提出する必要があります。
平成29年度の実績報告については平成30年7月31日(火曜日)までに提出してください。

 

提出書類

介護職員処遇改善加算実績報告書(169KB)

処遇改善加算実績報告記載例(210KB)

お問い合わせ

高齢者支援課
電話:0276-72-4111