保健福祉部介護高齢課(市役所1階3番窓口)
TEL : 0276-72-4111 FAX : 0276-80-3115
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各種申請書類の印刷
このページから必要な申請書類(PDFファイルまたはExcelファイル形式)をダウンロードして、印刷できます。
PDFファイル形式
(Acrobat Readerをお持ちでない方は下記よりダウンロードしてください。)
介護保険(要介護認定・要支援認定)申請書 : 19KB
認定申請取下申出書 : 57KB
被保険者証等再交付申請書 : 103KB
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 : 88KB
負担限度額認定申請書 : 97KB
Excel・Wordファイル形式
介護保険(要介護認定・要支援認定)申請書 : 52KB
認定申請取下申出書 : 25KB
被保険者証等再交付申請書 : 35KB
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 : 38KB
負担限度額認定申請書 : 47KB
介護サービス事業所用申請書類
PDFファイル形式
(Acrobat Readerをお持ちでない方は下記よりダウンロードしてください。)
介護保険施設入退所連絡票 : 79KB
介護保険住所地特例施設入退所連絡票 : 79KB
過誤申立依頼書 : 95KB
Excel・Wordファイル形式
介護保険施設入退所連絡票 : 37KB
介護保険住所地特例施設入退所連絡票 : 36KB
過誤申立依頼書 : 45KB
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