第１号事業者の指定等に関する各種申請書
2020年10月21日
介護予防・日常生活支援総合事業第１号事業者の指定を受ける場合は、事前に高齢者支援課地域包括ケア推進係へご相談ください。
新規（更新） |
■提出書類
「必要書類一覧」をご確認のうえ、必要書類を提出してください。
- 訪問介護従前相当サービスの指定（更新）に係る必要書類一覧(90KB)
- 訪問型サービスＡの指定（更新）に係る必要書類一覧(86KB)
- 通所介護従前相当サービスの指定（更新）に係る必要書類一覧(94KB)
- 通所型サービスＡの指定（更新）に係る必要書類一覧(90KB)
■申請書
- （様式第１号）館林市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定申請書(130KB)
- （様式第３号）館林市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者更新申請書(118KB)
- （様式第７号）館林市介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書(112KB)
■提出期限
指定を受けようとする日の前々月の１５日までに提出してください。
変更 |
■提出書類
変更届に係る必要書類一覧表(39KB)をご確認のうえ、必要書類を提出してください。
※通所型サービスの定員の変更については、前月の１５日までに提出してください
※運営規程の変更がない場合も、従業者の変更があれば４月１日時点の情報を４月１０日までに提出してください
■申請書
（様式第４号）館林市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者変更届出書(113KB)
■提出期限
変更のあった日から１０日以内に提出してください。
廃止・休止・再開 |
■提出書類
■提出期限
廃止・休止をする場合は、１か月前までに提出してください。再開する場合は、再開した日から１０日以内に提出してください。
添付書類様式 |
- （付表１）訪問型サービスの指定に係る記載事項(45KB)
- （付表２）通所型サービスの指定に係る記載事項(42KB)
- （付表３‐１）介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(77KB)
- （付表３‐２）介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の状況）(77KB)
- （付表３‐３）介護予防・日常生活支援総合事業による事業費の割合に係る割引率の設定について(29KB)
- （参考様式１）従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(83KB)
- （参考様式２）生活相談員実務経験証明書(38KB)
- （参考様式３）機能訓練指導員実務経験証明書(36KB)
- （参考様式４）訪問事業責任者実務経験証明書(35KB)
- （参考様式５）事業所の平面図等(27KB)
- （参考様式６）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(29KB)
- （参考様式７）誓約書(59KB)
- （参考様式８）サービス提供体制強化加算に関する届出書(47KB)
- (参考様式９)サービス提供体制強化加算チェック表(59KB)