介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出について

申請書

（様式第7号）館林市介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書

提出書類

届出事項に応じて、必要書類を添付してください。

訪問介護従前相当サービス

介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算について

介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算について

割引

（付表3‐1）介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表

（付表3‐3）介護予防・日常生活支援総合事業による事業費の割合に係る割引率の設定について

通所介護従前相当サービス

職員の欠員による減算

（付表3‐1）介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表

（参考様式1）従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

運動器機能向上体制／栄養改善体制／口腔機能向上体制／サービス提供体制強化加算

（付表3‐1）介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表

（参考様式1）従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

（参考様式8）サービス提供体制強化加算に関する届出書

（参考様式9）サービス提供体制強化加算チェック表

• 資格を証するものを添付してください。

事業所評価加算について

事業所評価加算について

介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算について

介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算について

割引

（付表3‐1）介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表

（付表3‐3）介護予防・日常生活支援総合事業による事業費の割合に係る割引率の設定について

提出期限

• 新規指定申請をする場合、指定申請と同時に提出してください。
• 届出内容に変更がある場合、算定開始月の前月の15日までに提出してください。
• 加算の要件を満たさなくなった場合、加算の算定要件を満たさなくなった日から加算を算定することはできません。速やかに提出してください。