【事業者向け】要介護認定等資料提供について

【事業者向け】郵送による要介護認定等資料提供（情報開示）について

介護（予防）サービス計画の作成等のため、被保険者と契約関係にある居宅介護支援事業者等の申請により、要介護認定等資料の写しを郵送で提供します。

提供資料

• 判定結果
• 認定調査票（概況調査、基本調査、特記事項）
• 主治医意見書（主治医から同意を得たものに限る）

申請手順

1. 調査認定係に開示可能な対象か等を事前に問合せ
2. 下記、要介護認定等資料提供申出書（事業者用）をダウンロードし、記入例を参考に記載
3. 必要書類を調査認定係宛に送付
4. 必要書類到着後、2日から3日で調査認定係より発送

必要書類

• 要介護認定等資料提供申出書（事業者用）
  注：裏面に遵守事項を印刷し、A4サイズ両面でお使いください
• 返送先が記入された封筒（郵送に必要な分の切手を貼付したもの）
• 介護支援専門員証の写し
    注：その他、上記以外に提出書類が必要となる場合があります

費用

資料の写し代として、A4サイズ片面で1枚あたり10円
資料送付時に同封した納付書にて、以下の金融機関で納めてください。
【金融機関】
館林信用金庫、群馬銀行、足利銀行、東和銀行、ぐんまみらい信用組合、中央労働金庫、邑楽館林農業協同組合

送付先

郵便番号374-8501
群馬県館林市城町1-1
館林市役所介護保険課調査認定係宛

留意事項

申請には、被保険者の同意が必要です。
介護老人福祉施設の入所判定のための開示や、資格喪失者の介護給付にかかる請求のための部分的な開示も可能です。詳しくは、調査認定係にお問い合わせください。