市外の医療機関で予防接種を受けるために

定期予防接種を受ける場合、住んでいる（住民票がある）市町村で受けることが原則のため、市外の医療機関で接種を受ける場合は区域外実施申請の手続きが必要です。
申請により、市から医療機関宛の「予防接種実施依頼書」を発行します。予防接種実施依頼書により、万が一、予防接種で健康被害に遭った場合には予防接種法が定める救済制度の申請ができます。

ただし、一部の医療機関では手続きが不要な場合もありますので、接種を受ける前に健康推進課へお問い合わせください。

注：手続きが必要にもかかわらず、事前に申請せずに予防接種を受けた場合は、館林市が実施する予防接種として取り扱うことができず、費用は全額自己負担です。

医療機関

市内及び邑楽郡内医療機関

市内及び邑楽郡内の医療機関は、手続きが不要です。
予防接種の種類によって接種できる医療機関が異なりますので、案内通知等に記載されている医療機関の一覧表を参考にして接種を受けてください。

県内医療機関

県内の医療機関は、ほとんどの医療機関で手続きが不要ですが、一部の医療機関は手続きが必要です。
接種を予定している医療機関は手続きが必要かどうか不明な場合は、健康推進課へお問い合わせください。

県外医療機関

県外医療機関は、近隣の医療機関は手続きが不要の場合がありますが、ほとんどの医療機関で手続きが必要です。
やむを得ず県外の医療機関で接種を希望する場合は、健康推進課へ事前にお問い合わせください。

手続きが不要な近隣の医療機関（令和6年度）

• 足利市医師会所属の医療機関
• 佐野厚生病院
• 羽生総合病院等

介護施設など

施設で接種を依頼する医療機関を確認してください。医療機関が県内又は県外の場合、手続きが必要な場合があります。接種を予定している医療機関は手続きが必要かどうか、健康推進課へお問い合わせください。

手続き（接種前）

窓口又は郵送にて申請を受け付けます。申請内容に基づき接種医療機関宛の「予防接種実施依頼書」を発行します。「予防接種実施依頼書」及び市の予診票等を使って予防接種を受けてください。

窓口申請

健康推進課窓口で本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証等）、子どもの予防接種の場合は併せて母子健康手帳を確認後に申請を受け付けます。
注：代理のかたが申請する場合、被接種者の本人確認書類及び代理のかたの本人確認書類が必要です

郵送申請

次の書類に必要事項を記載のうえ、健康推進課へ送付して申請してください。申請内容に基づき接種医療機関宛の「予防接種実施依頼書」を発行します。
注：郵送申請は手続きに日数がかかりますので、接種希望日の2週間前には申請してください。

• 区域外予防接種申請書（申請書類の様式はこちら）
• 本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証等）の写し
• 返信用封筒（宛先を記載のうえ、110円の切手を貼ってください）
• （子どもの予防接種の場合）母子健康手帳の予防接種記録ページの写し

注：代理のかたが申請する場合、被接種者の本人確認書類及び代理のかたの本人確認書類が必要です

手続き（申請後）

市の予診票と依頼書を持って接種を受けてください。接種後、接種費用を窓口で全額支払っていただき、必要書類を確認のうえ、窓口または郵送で費用を請求してください。
申請後、接種費用の全額又は自己負担額を差し引いた金額（上限額あり）をお支払いします。
注：予防接種の種類により、費用請求の申請期限が異なりますのでご注意ください

費用請求の窓口申請

次の書類を持参のうえ、窓口で申請してください。

• 接種後の予診票
• 接種時の領収書（ワクチン名が記載されていない場合は、明細書も併せて）
• 振込口座がわかるもの（通帳等）
• 申請者の本人確認書類
• （子どもの予防接種の場合）母子健康手帳

費用請求の郵送申請

次の書類を健康推進課へ送付して、費用を請求してください。

• 接種費用請求書
• 接種後の予診票
• 接種時の領収書（ワクチン名が記載されていない場合は、明細書も併せて）
• 申請者の本人確認書類の写し
• （子どもの予防接種の場合）母子健康手帳の予防接種記録ページの写し

区域外予防接種申請書

子どもの予防接種

（子どもの予防接種）申請書記載箇所及び申請書

大人の予防接種

申請書記載箇所

（大人の予防接種）区域外予防接種申請書