子宮頸がん予防ワクチンを自費で接種したかたへの助成について

定期接種の対象年齢（小学校6年生から高校1年生相当の女子）を過ぎて、令和4年3月31日までに、自費で子宮頸がん予防ワクチンの接種を受けたかたに対し、その接種費用の助成を行います。

注：これから子宮頸がん予防ワクチンを接種するかたは、この事業に該当しません。
平成9年4月2日以降に生まれた女子は公費負担（無料）で接種を受けることができます。送付された予診票で接種してください

詳しくは、「子宮頸がん予防ワクチン接種（キャッチアップ接種）」をご覧ください。

費用助成の対象者

次の1から4までをすべて満たすかた

1. 令和4年4月1日時点で館林市に住民登録がある
2. 平成9年4月2日から平成17年4月1日に生まれた女子
3. 16歳になる年度（高校1年生の3月31日）までに子宮頸がん予防ワクチンの3回接種が完了せず、17歳になる年度（高校2年生の4月1日）から、国内で子宮頸がん予防ワクチンを令和4年3月31日までに自費で接種したかた
4. 令和4年4月1日以降、費用助成を受けようとする接種回数分について、キャッチアップ接種による子宮頸がん予防ワクチンを受けていない

注：定期接種の対象年齢（小学6年生から高校1年生相当まで）の間に3回の接種を受けている場合は、この
事業の対象にはなりません
注：自己負担で接種を受けたときに館林市民ではなかったかたでも、令和4年4月1日時点で館林市民であれ
ば館林市が申請先になります
注：令和4年4月1日時点で館林市以外の市区町村に住んでいたかたは、その市区町村の予防接種担当窓口に
お問い合わせください

助成額

市が定める上限額の範囲内で最大3回接種分まで接種費用の実費相当を助成します。

注：接種に要した交通費、宿泊費、または申請手続きに必要な書類の発行に要した文書料等は含みません

対象となるワクチン

2価ワクチン（サーバリックス）もしくは、4価ワクチン（ガーダシル）

注：定期接種の対象となっていない9価ワクチン（シルガード）は助成対象になりません

申請に必要な書類

1. ヒトパピローマウイルス感染症に係る子宮頸がん予防ワクチン任意接種費用助成金交付申請書（注1）
2. 接種記録が確認できる書類（母子健康手帳の「予防接種の記録」や接種済証など。郵送の場合は写し）
   注：お持ちでない場合は、接種医療機関で下記証明書（注2）の交付を受け、原本を提出してください。ただし、証明書発行にかかる文書料は助成対象外です
3. 接種費用の支払いを証明する書類（領収書及び明細書、支払い証明書などの原本）
   注：接種年月日、ワクチンの種類もしくは名称、ワクチン毎の料金、医療機関名がわかるもの。領収書にこれらのものが記載されていない場合は、明細書も添付してください。どちらも原本に限ります
   注：お手元にない場合は省略して申請することも可能です。ただし、この場合の助成額は館林市が定めた額となります
4. 申請者の氏名、生年月日、住所が確認できる書類（マイナンバーカードの表面または運転免許証等。郵送の場合は写し）
   注：申請者が被接種者の保護者の場合は、申請者及び被接種者双方のもの
5. 振り込み希望先の金融機関の通帳またはキャッシュカードの写し
6. 印鑑（朱肉を使うもの）

（注1）ヒトパピローマウイルス感染症に係る子宮頸がん予防ワクチン任意接種費用助成金交付申請書
（注2）ヒトパピローマウイルス感染症に係る子宮頸がん予防ワクチン任意接種費用助成金交付申請用証明書

申請方法

1. 上記のものをそろえ保健センター窓口または、郵送にて申請をしてください
2. 市で審査を行い、助成対象となる場合は、審査後に指定の口座に振り込みます

注：申請書類提出後、書類審査を行います。審査の結果、助成対象となる場合には、申請から2か月後に、指定口座に振り込みます。申請書類が不足している場合や確認事項がある場合には審査に時間がかかったり、書類の追加提出を求めることがあります

（郵送申請の宛先）
郵便番号374-0029   仲町14-1   館林市保健センター   予防接種担当あて

申請期間

令和5年3月31日まで
注：申請書類が不足している場合、書類の追加提出を求めることがあります。追加書類も令和5年3月31日
までに提出していただく必要があります。申請期限までに余裕をもって申請してください