区画整理事業区域内での建築行為等（土地区画整理法第76条第1項）の申請

土地区画整理法第76条第1項の規定による手続き（標準処理期間：14日間）

館林市内で施行中の土地区画整理区域内で、建築工事及び工作物築造工事等を行う場合は、当該事業の障害になるおそれがないように館林市長の許可が必要になります。
次の行為を行う場合は、必ず事前に区画整理課と協議してください。

• 土地の形質の変更
• 建築物の新築、改築若しくは増築
• その他の工作物の新築、改築若しくは増築
• 移動の容易でない物件（5トン以上）の設置若しくはたい積

注：所定の申請用紙は、区画整理課（駅西区画整理事務所内）でお渡しする他、このページからダウンロードできます。なお、申請内容によっては審査が長引く場合がありますので、ご不明な点は事前に区画整理課へお問い合わせください。

許可申請書記入の際の注意事項

提出部数

申請書及び許可書を各1通、区画整理課へ提出してください。

申請年月日

提出の日を記入してください。

申請者

• 代理人からの申請の場合は、代理権を証する委任状を添付してください。その場合でも申請人は委任を受ける者ではなく委任する者を記入してください
• 法人で申請される場合は、法人名・代表者氏名・住所を記入し、代表者印を押印してください

申請場所

• 従前地の地番を記入してください
• 併せて、仮換地の街区番号と画地番号を記入してください
• 複数筆の場合、書ききれる場合は全て記入してください。（書ききれない場合は、○○番地他○筆と記入し、一覧表を添付してください）
• また、申請行為の場所が道路公園等の公共用地である場合は、それぞれの名称又は○○番地先と記入してください

建築面積・延面積

• 新築の場合は、添付図書（面積計算書、計算図等）の数値を記入してください
• 増築、改築の場合は、増築、改築の面積を記入するとともに、記載欄の余白に既設の面積を記入してください

その他必要事項

• この申請行為に関連して土地区画整理法以外の法令に基づいて同時に手続きをしているときの内容等を詳しく記入してください（例：農地法の許可年月日、組合への掘削許可申請中等）

土地所有者の承諾

• 申請者と申請場所の土地所有者が違う場合のみ、「土地使用承諾書」を提出してください

連絡者氏名電話

• 連絡者の氏名及び電話番号を記入してください

許可の取下げについて

次の場合には、許可書の原本を添付し、取下げ書を提出してください。

• 当該許可に係る行為を取り止める場合
• 設計変更をする場合

なお、取下げ再申請の場合の取下げと再申請の手続きは同時となります。

注：再申請は、許可申請の手続きと同じです

添付図面等

製本は、下記の番号順としてください。なお、何らかの理由で書類が添付できない場合は、その理由書を添付してください。

1. 許可申請書／許可書
   許可申請書
2. 許可申請明細書
   許可申請明細書
3. 委任状（代理人が申請の場合）
4. 仮換地証明
5. 土地登記簿謄本の写し
6. 仮換地図（一部申請の場合は、赤線で分割線を入れる）
7. 位置図（案内図）
8. 建物配置図（給排水経路も記入）
9. 土地求積図（仮換地地積と同じ）
10. 建物求積図
11. 平面図
12. 立面図
13. 承諾書（土地所有者と占有者が異なる場合、共有の場合）
14. 農地転用許可書の写し（申請地が農地の場合）
15. 排水施設接続断面図（浄化槽を設置する場合）

注：仮換地未指定の場合は、上記の他に「誓約書」を加える

ダウンロード

許可書
記入例
申請書類チェックシート

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