第1号事業者の指定等について

相談及び提出先

介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業者の指定を受ける場合は、事前に高齢者支援課地域包括ケア推進係へご相談ください。

提出先
郵便番号374-8501 城町1-1
高齢者支援課地域包括ケア推進係（1階4番窓口）
メールアドレス：koreisyashien●city.tatebayashi.gunma.jp（●を＠に置き換えてください）

運営の手引き（多様なサービス）

訪問型サービスA運営の手引き

通所型サービスA運営の手引き

新規（更新）

指定を受けようとする日の前々月の15日までに提出してください。

必要書類一覧

サービス種類ごとの「必要書類一覧」をご確認のうえ、必要書類を提出してください。

訪問介護従前相当サービスの指定（更新）に係る必要書類一覧

訪問型サービスAの指定（更新）に係る必要書類一覧

通所介護従前相当サービスの指定（更新）に係る必要書類一覧

通所型サービスAの指定（更新）に係る必要書類一覧

申請書

（様式第1号）館林市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定申請書

（様式第3号）館林市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者更新申請書

（様式第7号）館林市介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書

変更

変更のあった日から10日以内に提出してください。
通所型サービスの定員の変更については、前月の15日までに提出してください。
運営規程の変更がない場合も、従業者の変更があれば4月1日時点の情報を4月10日までに提出してください。

必要書類一覧

変更届に係る必要書類一覧表をご確認のうえ、必要書類を提出してください。

変更届に係る必要書類一覧表

申請書

（様式第4号）館林市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者変更届出書

廃止・休止・再開

廃止・休止をする場合は、1か月前までに提出してください。
再開する場合は、再開した日から10日以内に提出してください。

申請書

（様式第5号）館林市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者廃止・休止・再開届出書

添付書類様式（各種申請共通）

（付表1）訪問型サービスの指定に係る記載事項

（付表2）通所型サービスの指定に係る記載事項

（付表3‐1）介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表

（付表3‐2）介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の状況）

（付表3‐3）介護予防・日常生活支援総合事業による事業費の割合に係る割引率の設定について

（参考様式1）従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

（参考様式2）生活相談員実務経験証明書

（参考様式3）機能訓練指導員実務経験証明書

（参考様式4）訪問事業責任者実務経験証明書

（参考様式5）事業所の平面図等

（参考様式6）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

（参考様式7）誓約書

（参考様式8）サービス提供体制強化加算に関する届出書