第1号事業者の指定等について

相談及び提出先

介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業者の指定を受ける場合は、事前に高齢者支援課地域包括ケア推進係へご相談ください。

提出先
郵便番号374-8501 城町1-1
高齢者支援課地域包括ケア推進係（1階4番窓口）
メールアドレス：koreisyashien●city.tatebayashi.gunma.jp（●を＠に置き換えてください）

運営の手引き（多様なサービス）

訪問型サービスA運営の手引き（令和6年3月まで）

訪問型サービスA運営の手引き（令和6年4月以降）

通所型サービスA運営の手引き

新規（更新）申請

指定を受けようとする日の前々月の15日までに提出してください。

必要書類一覧

サービス種類ごとの「必要書類一覧」をご確認のうえ、必要書類を提出してください。

訪問介護従前相当サービスの指定（更新）に係る必要書類一覧

訪問型サービスAの指定（更新）に係る必要書類一覧

通所介護従前相当サービスの指定（更新）に係る必要書類一覧

通所型サービスAの指定（更新）に係る必要書類一覧

申請書

（様式第1号）館林市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定申請書

（様式第3号）館林市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者更新申請書

（様式第7号）館林市介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書

変更届出

変更のあった日から10日以内に提出してください。
通所型サービスの定員の変更については、前月の15日までに提出してください。
運営規程の変更がない場合も、従業者の変更があれば4月1日時点の情報を4月10日までに提出してください。

必要書類一覧

変更届に係る必要書類一覧表をご確認のうえ、必要書類を提出してください。

変更届に係る必要書類一覧表

申請書

（様式第4号）館林市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者変更届出書

廃止・休止・再開届出

廃止・休止をする場合は、1か月前までに提出してください。
再開する場合は、再開した日から10日以内に提出してください。

申請書

（様式第5号）館林市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者廃止・休止・再開届出書

事業費算定に係る体制等に関する届出

新規指定申請をする場合、指定申請と同時に提出してください。
届出内容に変更がある場合、算定開始月の前月の15日までに提出してください。
加算の要件を満たさなくなった場合、加算の算定要件を満たさなくなった日から
加算を算定することはできません。速やかに提出してください。

申請書

（様式第7号）館林市介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書

添付書類様式（各種申請共通）

（付表1）訪問型サービスの指定に係る記載事項

（付表2）通所型サービスの指定に係る記載事項

（別紙1-4）介護予防日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（令和6年4月）

（別紙1-4-2）介護予防日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（令和6年6月）

（別紙10）訪問介護、訪問型サービスにおける同一建物減算に係る計算書

（別紙11）口腔連携強化加算に関する届出書

（別紙14-7）サービス提供体制強化加算に関する届出書（通所型サービス）

（別紙51）事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について

（標準様式1-1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（訪問型サービス）

（標準様式1-2）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（通所型サービス）

（標準様式4_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

（参考様式2）生活相談員実務経験証明書

（参考様式3）機能訓練指導員実務経験証明書

（参考様式4）訪問事業責任者実務経験証明書

（参考様式5）事業所の平面図等

（参考様式7）誓約書