第1号事業者の指定等について

相談及び提出先

介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業者の指定を受ける場合は、事前に高齢者支援課地域包括ケア推進係へご相談ください。

提出先
郵便番号374-8501 城町1-1
高齢者支援課地域包括ケア推進係（1階7番窓口）
メールアドレス：koreisyashien●city.tatebayashi.gunma.jp（●を＠に置き換えてください）

運営の手引き（多様なサービス）

訪問型サービスA運営の手引き

通所型サービスA運営の手引き

新規（更新）申請

指定を受けようとする日の前々月の15日までに提出してください。

必要書類一覧

サービス種類ごとの「必要書類一覧」をご確認のうえ、必要書類を提出してください。

訪問介護従前相当サービスの指定（更新）に係る必要書類一覧

訪問型サービスAの指定（更新）に係る必要書類一覧

通所介護従前相当サービスの指定（更新）に係る必要書類一覧

通所型サービスAの指定（更新）に係る必要書類一覧

申請書

（別紙様式第三号（四））指定介護予防・日常生活支援総合事業事業所指定申請書

（別紙様式第三号（五））指定更新申請書

（別紙50）介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書

変更届出

変更のあった日から10日以内に提出してください。
通所型サービスの定員の変更については、前月の15日までに提出してください。
運営規程の変更がない場合も、従業者の変更があれば4月1日時点の情報を4月10日までに提出してください。

必要書類一覧

変更届に係る必要書類一覧表をご確認のうえ、必要書類を提出してください。

変更届に係る必要書類一覧表

申請書

（別紙様式第三号（一））変更届出書

廃止・休止届出

廃止・休止をする場合は、1か月前までに提出してください。

申請書

（別紙様式第三号（三））廃止・休止届出書

再開届出

休止から再開する場合は、再開した日から10日以内に提出してください。

申請書

（別紙様式第三号（二））再開届出書

事業費算定に係る体制等に関する届出

新規指定申請をする場合、指定申請と同時に提出してください。
届出内容に変更がある場合、算定開始月の前月の15日までに提出してください。
加算の要件を満たさなくなった場合、加算の算定要件を満たさなくなった日から
加算を算定することはできません。速やかに提出してください。

必要書類一覧

算定体制届に係る必要書類一覧表をご確認のうえ、必要書類を提出してください。

算定体制届に係る必要書類一覧表

申請書

（別紙50）介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書

添付書類様式（各種申請・届出共通）

（参考例）訪問介護従前相当サービス運営規程

（参考例）訪問型サービスA運営規程

（参考例）通所介護従前相当サービス運営規程

（参考例）通所型サービスA運営規程

（付表第三号（一））訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項

（付表第三号（一））訪問型サービスチェックリスト

（付表第三号（二））通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項

（付表第三号（二））通所型サービスチェックリスト

（別紙1-4-3）介護予防日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表

（別紙10）訪問介護、訪問型サービスにおける同一建物減算に係る計算書

（別紙14-7）サービス提供体制強化加算に関する届出書（通所型サービス）

（別紙51）事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について

（標準様式1-1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（訪問型サービス）

（標準様式1-2）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（通所型サービス）

（標準様式2）平面図

（標準様式3）設備等一覧表

（標準様式4）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

（標準様式5）誓約書

（参考様式2）生活相談員実務経験証明書

（参考様式3）機能訓練指導員実務経験証明書

（参考様式4）訪問事業責任者実務経験証明書

（参考様式9）サービス提供体制強化加算チェック表